平成 年 月 日 浦添市長 殿
（法人 名）
（代表者職名・氏名） 印
平成 年度介護職員処遇改善加算に係る変更届出書
平成 年 月 日付けで届出を行った上記加算について、下記のとおり変更が ありましたので届け出ます。
記
１ 会社法による吸収合併、新設合併等による介護職員処遇改善計画書の作成単位 の変更
《添付書類》
当該事実発生までの賃金改善の実績及び承継後の賃金改善に関する内容が分かるも の（任意様式）
２ 申請に関係する事業所の増減（新規指定、廃止等）
異動区分 介護保険事業所番 号
事業所等名称 サービス種別
新規・廃 止 新規・廃
止
※変更後の計画書（別紙様式２）及び事業所一覧表【別紙様式２（添付書類１）】を添付
３ 就業規則等の改正（介護職員の処遇に関する内容に限る） 《添付書類》
当該改正の内容が分かるもの（任意様式） 改正後の就業規則等
４ キャリアパス要件等に関する適合状況の変更（キャリアパス要件に変更がある 場合に限る。）
《添付書類》
介護職員処遇改善計画書（別添様式２） 届出書に添付すべき就業規則、研修計画等
異 動 年 月 日
（留意事項）
・該当する変更項目の番号に○をつけてください。
